Aspectos destacados sobre la reanimación cardiopulmonar

| Resuscitation Highlights 2012- INTRAMED Este artículo resume los principales trabajos publicados sobre Reanimación Cardiopulmonar durante 2012: epidemiología, prevención, desfibrilación, equipos,, calidad de la RCP, soporte vital avanzado, post-reanimación. Dres. Nolan JP, Ornato JP, Parr MJA, Perkins GD, Soar J Resuscitation 2013;84: 129– 136.

Artículo El siguiente es un resumen de los principales trabajos publicados sobre el tema en 2012. 1. Epidemiología El análisis de un registro a nivel nacional de Corea del sur mostró que las intoxicaciones fueron responsables del 4,4% de 20536 paros cardíacos extrahospitalarios (PCEH) de etiología no cardíaca. Los tóxicos fueron insecticidas, herbicidas, pesticidas desconocidos, drogas no pesticidas y tóxicos desconocidos. La supervivencia hasta el alta fue mayor para los insecticidas que para los otros tóxicos. El paro cardíaco por un ritmo no desfibrilable o por causa no cardíaca abarca una proporción considerable de los paros de pacientes que sobreviven hasta el alta del hospital. En un estudio de 1001 pacientes con PCEH que fueron reanimados y dados de alta, 313 (31%) tenían un ritmo no desfibrilable y 210 (21%) eran de etiología no cardíaca. La supervivencia a cinco años fue del 43% para los ritmos no desfibrilables y del 73% para los ritmos desfibrilables y del 45% para la etiología no cardíaca en relación con el 69% para la etiología cardíaca (P < 0,001). No se sabe con qué frecuencia la reanimación es inútil en aquéllos que experimentan un PHCE en institutos geriátricos. De 2350 paros cardíacos en geriátricos de Melbourne, Australia, en el 66% de los casos la RCP había sido efectuada por testigos y el 7,6% de los pacientes tenían un ritmo desfibrilable. La supervivencia en los mayores de 70 años fue menor que la de los que habían sufrido un PCEH en su hogar (1,8% vs. 4,7%). La conclusión fue que la supervivencia podría mejorar con capacitación del personal de geriátricos para el soporte vital básico y disponibilidad de desfibriladores externos automáticos. Dado el supuesto efecto protector de las hormonas sexuales, hay mucho interés en investigar si la edad o el sexo femenino se asocian con la supervivencia tras el PCEH. El análisis de los datos de 29 ciudades de los EE. UU. que participaron del programa CARES para mejorar la supervivencia tras el paro cardíaco mostró que aunque las mujeres de cualquier edad eran menos proclives a sufrir un paro cardíaco con testigos o tratable con desfibrilación, las probabilidades de supervivencia fueron mayores en las mujeres más jóvenes. 2. Prevención Se demostró que los errores en la medicación son muy frecuentes durante las urgencias médicas y esto exige educación y cambios sistemáticos. Tras la ampliación del sistema de urgencias para incluir al servicio de salud mental, se señaló que el número de llamadas del Equipo de Urgencias (EU) a este servicio fue similar al de un hospital terciario. El personal lo necesitó especialmente para los problemas neurológicos y cardiovasculares. Tras estudiar la composición del equipo de reanimación, sus recursos y los criterios de activación del mismo en 39 hospitales australianos, investigadores del ANZICS-CORE MET recomendaron mejorar los recursos de los equipos de respuesta rápida, la capacitación de los miembros del equipo y la estandarización de los criterios de llamada. El Sistema Nacional de Alarma Precoz (NEWS) se presentó en el Reino Unido en 2012. Una versión abreviada del NEWS se validó en un hospital canadiense. Un estudio retrospectivo del personal de un servicio de respuesta rápida comprobó que el servicio conducido por residentes podía tener resultados similares a los de los servicios conducidos por especialistas en terapia intensiva, lo que impulsó la sugerencia de estudios prospectivos para determinar la composición ideal del equipo. Se demostró que los errores en la medicación son muy frecuentes durante las urgencias médicas y esto exige educación y cambios sistemáticos. Otros autores hallaron que el diseño de las tablas de observación tiene un impacto considerable sobre la exactitud de las decisiones y los tiempos de respuesta de los profesionales sanitarios y de los novatos para reconocer los signos anormales del paciente. Esto se podrá facilitar con el aumento creciente de los sistemas electrónicos. Se evaluó el valor pronóstico de la medición de biomarcadores relacionados con la disnea (péptido natriurético cerebral [PNC], dímero D, mioglobina, isoenzima MB de la creatina cinasa y troponina I) en el lugar de la atención en pacientes examinados por el equipo de urgencias. Los valores normales del PNC y el dímero D prácticamente excluyen la necesidad ulterior de internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la mortalidad hospitalaria. La British Thoracic Society (BTS) recomienda para la administración de oxígeno una SpO2 del 94-98% para la mayoría de los pacientes adultos. Se analizaron los valores de SpO2 y la mortalidad entre 37593 pacientes hospitalizados por problemas médicos agudos que respiraban aire ambiente. La mortalidad de los pacientes con valores iniciales de SpO2 del 97%, 96% y 95% fue del 3,65%, el 4,47% y el 5,67%, respectivamente. La SpO2 osciló entre el 70% y el 100% con una mediana del 97%. Los autores de este trabajo sugirieron que la BTS debe considerar cambiar la saturación deseada al 96-98% para pacientes tratados activamente que no están en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica. Al aplicar al entorno prehospitalario lo aprendido de la identificación hospitalaria de enfermedades graves, se señaló que el juicio clínico tiene baja sensibilidad para las enfermedades graves en el contexto prehospitalario. El agregado de una puntuación de alerta precoz (Modified Early Warning Score, MEWS) mejoró la detección, pero a expensas de menor especificidad. Aún falta un sistema de puntuación óptimo para estos casos. 3. Desfibrilación Se estudió en un modelo murino si un breve período de RCP durante la fibrilación ventricular (FV) prolongada restablece los fosfatos de alta energía en el miocardio. Tras 4 min de FV no tratada, sólo 2 min de RCP restablecieron el ATP al nivel del de ratas de control que no estaban en paro cardíaco. En un modelo porcino de FV prolongada (8 min), se estudió la estrategia de desfibrilación versus la RCP como tratamiento inicial. La estrategia de desfibrilación produjo mejor metabolismo de oxígeno y mejor estado hemodinámico, aunque no hubo diferencia en el retorno de la circulación espontánea o en la supervivencia a 24 horas. Estos resultados son similares a los del estudio aleatorizado Resuscitation Outcomes Consortium (ROC), que no mostró diferencia en la supervivencia entre grupos de pacientes con PCEH tratados con análisis del ritmo cardíaco temprano o tardío. 4. El equipo de reanimación Hay un aumento sostenido de la cantidad de estudios que analizan el desempeño del equipo de reanimación. Además de evaluar la eficacia técnica, se reconoce cada vez más la importancia de otras aptitudes, como el trabajo en equipo, el liderazgo, la comunicación, la coordinación. La puntuación TEAM mide la eficacia del equipo de reanimación en 12 esferas. Es una herramienta útil cuando se necesita una perspectiva global rápida. La puntuación OSCAR cubre 48 esferas de evaluación. La puntuación STAT evalúa esferas técnicas y no técnicas, pero al evaluar tantos elementos, su empleo se limita a contextos experimentales 5. Calidad de la RCP En una serie de grandes estudios de observación se identificaron nuevos conocimientos sobre las características de la compresión torácica óptima. Las velocidades de compresión más rápidas perjudicaron la capacidad de mantener la profundidad de compresión adecuada. Entre 133 pacientes que recibieron RCP debido a PCEH según las recomendaciones de 2005 del European Resuscitation Council (ERC), las velocidades de compresión mayores de 120/ min se asociaron con menor profundidad de la compresión (4,5 cm vs. 4,1 cm, P < 0,001). Junto con los datos del estudio ROC, que reclutó 3098 pacientes en PCEH y halló que las tasas de retorno de la circulación espontánea eran máximas a la velocidad de compresión de 125/ min , estos datos refuerzan las recomendaciones del ERC que indican que la velocidad de compresión para adultos debe ser de 100–120/ min. 6. Soporte vital avanzado 6.1. Vías respiratoriasDatos del registro ROC permitieron comparar la intubación traqueal con uno de los tres dispositivos supraglóticos (DSG): el tubo laríngeo (TL), el Combitube, o la máscara laríngea (ML) en 10455 pacientes con PCEH del estudio ROC PRIMED. La intubación traqueal se asoció con mayor supervivencia hasta el alta del hospital y mayor supervivencia a 24 hs que el DSG. Estos resultados se deben interpretar con cautela, ya que son necesarios otros estudios. Un estudio de pacientes de la base de datos coreana de PCEH comparó los resultados en pacientes con intubación traqueal, ventilación con bolsa y mascarilla o inserción de ML. La supervivencia hasta el alta del hospital fue similar para la intubación traqueal y la bolsa y mascarilla. La supervivencia hasta la hospitalización fue similar para la ML y la bolsa y mascarilla, pero la supervivencia hasta el alta fue significativamente menor para la ML que para la bolsa y mascarilla. No todos los profesionales son diestros en intubación traqueal y los DSG pueden ser una alternativa útil. Cada vez se emplea más la mascarilla i-gel para la reanimación en el hospital hasta la llegada del especialista en vías aéreas debido a que su colocación es sencilla. La Japanese Emergency Airway Network registró 1486 intubaciones traqueales en el servicio de urgencias. De éstas, el 40–83% fueron exitosas en el primer intento y el 74–100% fueron exitosas después de hasta tres intentos. La experiencia del profesional es un determinante importante de éxito en la intubación. Actualmente se dispone de varios videolaringoscopios. En relación con el laringoscopio Macintosh, los videolaringoscopios Glidescope Ranger, Storz C-MAC, Ambu Pentax AWS, Airtraq y McGrath Serie 5, fueron mejores para la intubación traqueal de un maniquí con un cuello ortopédico rígido. 6.2. Capnografía La capnografía se recomienda para identificar la colocación correcta del tubo endotraqueal durante la RCP. En un análisis de datos de capnografía de 575 pacientes con PCEH, aquéllos con recuperación de la circulación espontánea tendieron a mayor valor de anhídrido carbónico al final de la espiración (ETCO2 por las siglas del inglés). Factores de confusión, como la causa del paro, el ritmo inicial y la RCP efectuada por un testigo afectan los valores de ETCO2 y limitan así el valor pronóstico de la capnografía durante la RCP. 6.3. Dispositivos mecánicos Nuevas tecnologías pueden contribuir a aclarar errores en el empleo de dispositivos durante la reanimación. Un catéter con aire colocado dentro de un tubo traqueal y conectado a un dispositivo portátil ad hoc se empleó para medir la presión del tubo endotraqueal y calcular la velocidad de la ventilación en 98 pacientes (57 con paro cardíaco y 47 sin él). Los datos mostraron que los pulmones de los pacientes con paro cardíaco estaban ventilados al doble de la velocidad recomendada. Un análisis de datos del ECG del desfibrilador y de impedancia transtorácica en 32 pacientes mostró que las interrupciones de la RCP durante la aplicación de un dispositivo de compresión mecánica son con frecuencia mayores de 20 s, pero los rescatistas las perciben como mucho más breves. Con el empleo de un video continuo y de datos de la compresión en 248 pacientes, se mostró que un protocolo para la aplicación de un dispositivo mecánico reducía el tiempo de aplicación casi a la mitad. 6.4. Apoyo vital extracorpóreo Durante 2012, varios grupos de investigadores documentaron su experiencia con RCP extracorpórea tras un paro cardíaco dentro y fuera del hospital. 6.5. Fármacos Varios estudios cuestionaron la importancia de los vasopresores en el paro cardíaco. Un modelo en animales mostró que la adrenalina aumentaba la presión aórtica, las presiones de perfusión cerebral y coronaria y disminuía el flujo sanguíneo carotídeo y el ETCO2. En un análisis post hoc de un estudio aleatorizado controlado se evaluaron los resultados en 367 pacientes con PCEH que recibieron adrenalina y 481 que no la recibieron. Aunque la adrenalina se asoció con mayor supervivencia hasta el alta del hospital, la supervivencia con examen neurológico favorable a 1 año fue peor en los que recibieron adrenalina. El análisis de 946 pacientes intra y extrahospitalarios con actividad eléctrica sin pulso y paros cardíacos asistólicos mostró que una alta dosis acumulada de adrenalina se asocia independientemente con peor supervivencia en el hospital y peor evolución neurológica. Un metanálisis de seis estudios aleatorizados controlados, así como una revisión sistemática de 53 estudios, señalaron que la vasopresina no difirió de la adrenalina en lo que respecta al restablecimiento de la circulación espontánea. Por último, un estudio aleatorizado, doble ciego reciente con 727 pacientes mostró resultados similares. Datos de los investigadores del estudio ROC de América del norte mostraron gran variabilidad en el empleo de fármacos durante la RCP entre los diferentes servicios de urgencias (SU). Un total de 16221 PCEH fueron atendidos por 74 SU. El empleo de adrenalina osciló entre el 57 y el 98% según los servicios. El empleo de lidocaína o amiodarona no se asoció con ningún beneficio de supervivencia, mientras que hubo una relación inversa entre el empleo de adrenalina, atropina y bicarbonato de sodio y la supervivencia hasta el alta del hospital. Si bien no hay estudios en seres humanos, estudios en animales sugieren que los beta-bloqueantes pueden ser beneficiosos en el paro cardíaco con FV, al reducir el empleo de oxígeno por el miocardio y el número de intentos de desfibrilación necesarios, mejorar la función miocárdica pos reanimación y prolongar la supervivencia. 6.6. Acceso intraóseo Interesa el empleo de la vía intraósea durante la RCP, como alternativa al acceso intravenoso. Una revisión sistemática identificó estudios de baja calidad que sugirieron que los dispositivos de inserción operados por batería eran mejores que las agujas intraóseas de inserción manual. El acceso intraóseo se logró mucho más rápidamente que el acceso venoso central en pacientes con imposibilidad de acceder a la vía venosa periférica. El acceso intravenoso y los fármacos pueden causar necrosis de los tejidos. 6.7. Traumatismo Aún no se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la reanimación con portadores de oxígeno derivados de la hemoglobina. Los resultados con transfusiones son contradictorios y no se sabe si mejoran la supervivencia. El estudio multicéntrico PRospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion (PROMMTT) incorporó a 1245 pacientes con traumatismos. De ellos, 297 recibieron transfusiones masivas. Los datos obtenidos son una fuente valiosa para orientar estudios aleatorizados a futuro. Dos estudios de Australia documentaron la epidemiología y la evolución del paro cardíaco traumático en adultos y niños. La reanimación para el PCEH traumático a menudo se considera inútil y los datos en pediatría avalan esa conclusión. Para adultos, la reanimación produjo una supervivencia del 5%, pero se necesitan más estudios sobre la calidad de la supervivencia. La importancia de la toracotomía como método de reanimación está comprobada en el paro cardíaco traumático en adultos. En un estudio se llegó a la conclusión de que la toracotomía de urgencia es un procedimiento que puede salvar vidas en niños (el 10% sobrevivió hasta el alta del hospital) tras el paro cardíaco por traumatismo penetrante. Ningún paciente con traumatismo cerrado sobrevivió. La presión sistólica de 90 mm Hg se suele emplear como umbral para priorizar los pacientes con traumatismo penetrante, pero datos del estudio Trauma Audit and Research Network (TARN) indicaron que una presión sistólica < 110 mm Hg se asoció con aumento de la mortalidad y se la debe emplear como umbral para la clasificación y selección de los pacientes (triage) en estos casos. 6.8. Ahogamiento El ahogamiento es la tercera causa de muerte en el mundo. Datos de 250 paros cardíacos debidos a ahogamiento en Suecia mostraron tasas muy bajas de supervivencia a un mes, a pesar de tiempos de rescate muy breves. Se lograron en cambio resultados mucho mejores entre personas jóvenes con paro cardíaco por hipotermia por sumersión accidental que fueron tratadas con circulación extracorpórea, control de la temperatura y neurorehabilitación intensiva. 7. Atención pos reanimación 7.1. Síndrome pos paro cardíaco El glucocáliz endotelial regula la permeabilidad vascular y la inflamación. En 25 pacientes pos paro cardíaco, los niveles plasmáticos de los componentes del glucocáliz sindecan-1, heparan sulfato y ácido hialurónico aumentaron en relación con los de un grupo control. Esto implica que la exfoliación del glucocáliz endotelial es un componente fisiopatológico del síndrome pos paro cardíaco (SPPC). La coenzima Q 10 (ubiquinona) es un componente de la cadena de transporte de electrones mitocondrial y mejoró la supervivencia cuando se la administró a pacientes pos paro cardíaco en un estudio piloto. En otro estudio, con 23 pacientes pos paro cardíaco, los valores de la coenzima Q 10 fueron inferiores a los de grupos control sanos y se asociaron con aumento de la mortalidad. 7.2. Hipotermia La hipotermia terapéutica (HT) sigue siendo la intervención más investigada en el SPPC. El enfriamiento se inicia fácilmente con la infusión de cristaloides helados, pero los autores de una revisión sobre el tema indican que este tratamiento continúa siendo mal implementado. En un estudio de observación con 172 pacientes pos paro cardíaco, las probabilidades ajustadas de mala evolución neurológica aumentaron con cada 5 min de demora en iniciar el enfriamiento y con cada 30 min de demora en llegar a la temperatura deseada. En cambio, observaciones preliminares de 17 UCI italianas mostraron que la mortalidad fue mayor cuando el enfriamiento se comenzó dentro de las 2 hs del paro cardíaco que cuando éste se inició más tarde. Probablemente hubo factores de confusión, pero es evidente que son necesarias otras investigaciones. En un estudio de 177 pacientes pos paro cardíaco tratados con HT, la menor temperatura espontánea al ingreso y el mayor tiempo de recalentamiento pasivo se asociaron con aumento de la mortalidad hospitalaria. En un estudio de cohortes retrospectivo de 1200 pacientes con PCEH que siguieron en coma tras la recuperación de la circulación espontánea, el efecto beneficioso de la HT (n = 598) se relacionó con el tiempo sin flujo sanguíneo. El beneficio máximo de la HT fue en los pacientes con tiempos sin flujo sanguíneo mayores de 8 min. La lesión renal aguda (LRA) es frecuente tras el paro cardíaco, pero su incidencia no está bien documentada con los modernos criterios RIFLE (por las siglas del inglés de: riesgo, lesión, insuficiencia, pérdida, insuficiencia renal terminal). Entre 105 pacientes pos paro cardíaco que ingresaron a una UCI en Australia, un tercio padecía LRA con RIFLE clase I/F. En una revisión sistemática de 19 estudios con criterios de valoración renales, la HT no evitó la LRA o la necesidad de diálisis, pero se asoció con menor mortalidad. Una revisión sistemática de HT tras un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable identificó dos estudios aleatorizados y 12 no aleatorizados. La conclusión fue que la HT se asocia con menor mortalidad hospitalaria para los pacientes adultos reanimados de un paro cardíaco no desfibrilable, pero que la evidencia fue de baja calidad. El consenso actual es volver a calentar lentamente (0.25–0.5 C h−1) después de la HT y evitar la fiebre. En un estudio de cohortes retrospectivo de 128 pacientes pos paro cardíaco, los que necesitaron la recuperación activa del calor no tuvieron peor evolución. Tampoco afectaron la evolución la velocidad del calentamiento ni la aparición de fiebre. El control de la temperatura es esencial durante el enfriamiento. Aún se discute cuál es la localización óptima para medir la temperatura durante la HT. En un estudio de observación prospectivo de 12 pacientes, las temperaturas nasofaríngea y vesical fueron similares a las temperaturas de la sangre medidas con un catéter en la arteria pulmonar. El mecanismo de mejora de los resultados neurológicos por la HT se investigó en un modelo murino que mostró que la HT pos paro cardíaco protege selectivamente las células de Purkinje cerebelosas vulnerables, aunque la iniciación del enfriamiento demore hasta 8 hs. La HT también tiene efectos significativos sobre el sistema cardiovascular. En un modelo porcino de paro cardíaco por FV, la HT atenuó la lesión miocárdica histológica. En un modelo porcino de infarto de miocardio, la HT no potenció la insuficiencia diastólica del ventrículo izquierdo, sino que estabilizó la hemodinamia y mejoró el desequilibrio aporte/demanda de oxígeno sistémico el reducir la demanda. En cambio, en un modelo ovino, la HT se asoció con disminución de la función ventricular, extracción de oxígeno y flujo microvascular en relación con la normotermia; estos cambios se asociaron con aumento del lactato en sangre. La declaración de consenso de 2008 del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)/American Heart Association (AHA) para el tratamiento del síndrome pos paro cardíaco sugiere que se debe emplear un tratamiento dirigido a las cifras de presión arterial media, presión venosa central y saturación venosa central de oxígeno (ScvO2), para optimizar la distribución de oxígeno. Una revisión de 44 estudios de implementación mostró que sólo un tercio especificaban por lo menos un objetivo hemodinámico. 7.3. Hiperoxia El efecto de la hiperoxia tras el paro cardíaco sigue siendo incierto. En un metanálisis de seis estudios en animales (n = 95), el tratamiento con oxígeno al 100% produjo una puntuación de deficiencia neurológica significativamente peor que el oxígeno administrado a concentraciones menores. No obstante, los autores señalan que la información obtenida de los modelos animales no se puede generalizar al paro cardíaco en seres humanos. En un estudio de 223 niños que habían sido reanimados tras un paro cardíaco en el hospital, la hiperoxemia tras el restablecimiento de la circulación espontánea o 24 hs después no se asoció con la mortalidad; sin embargo la hipercapnia y la hipocapnia se asociaron con mayor mortalidad que la normocapnia. 7.4. Oxigenación cerebral La oxigenación cerebral medida por espectroscopía por infrarrojo cercano está siendo evaluada por varios investigadores durante y después del paro cardíaco. La oximetría cerebral regional (rSO2) se evaluó durante la RCP en 19 pacientes; los 5 pacientes que lograron la recuperación de la circulación espontánea tuvieron valores medios de rSO2 significativamente mayores que los que no la lograron. En otro estudio, se midieron los valores de rSO2 en 92 pacientes hospitalizados en Japón tras un PCEH y se relacionaron con su evolución. Un total de 61 pacientes con rSO2 ≤25% tuvieron mala evolución neurológica en el análisis de la curva de eficacia diagnóstica (ROC). 7.5. Revascularización coronaria La coronariografía inmediata con angioplastia intraluminal coronaria se está transformando en el tratamiento de referencia para pacientes con recuperación de la circulación espontánea tras un PCEH y sin una causa no cardíaca evidente de su paro cardíaco. Una revisión sistemática de coronariografías de urgencia en pacientes reanimados de un PCEH identificó 10 estudios de cohortes no aleatorizados que demostraron un cociente de probabilidades conjunto no ajustado para la supervivencia de 2,78 a favor de la coronariografía. Sin embargo, otro estudio de Australia con 70 pacientes no mostró mayor supervivencia para pacientes en estas condiciones sometidos a coronariografía inmediata en relación con los pacientes que ingresaron directamente a la UCI. En el estudio PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest) se mostró que entre 896 pacientes con PCEH, el empleo de un protocolo de diagnóstico precoz con coronariografía inmediata y/o TC identificaba la causa del paro cardíaco en casi los dos tercios de los casos. 8. Pronóstico Efectuar un pronóstico en el superviviente comatoso de un paro cardíaco continúa siendo un desafío. Una revisión histórica de este tema en el coma anóxico-isquémico proporciona antecedentes valiosos que serán útiles para las próximas recomendaciones. En el análisis retrospectivo de 38 pacientes comatosos con síndrome pos paro cardíaco tratados con HT y monitoreo continuo del EEG, 9 (23%) tuvieron convulsiones electroencefalográficas y 17 (48%) tuvieron evidencia de actividad epileptiforme (convulsiones electroencefalográficas o descargas epileptiformes). El 94% (16/17) de los pacientes con actividad epileptiforme tuvieron mala evolución neurológica o muerte al alta. Si bien la mioclonía en supervivientes comatosos de un paro cardíaco se considera como un signo de isquemia cerebral grave, un estudio de tres pacientes con paro cardíaco tratados con HT informó buena evolución neurológica a pesar de haber sufrido mioclonía masiva dentro de las primeras 4 hs posteriores a la recuperación de la circulación espontánea. Investigadores japoneses propusieron una puntuación de siete puntos para pronosticar el resultado final de cada paciente tras la recuperación de la circulación espontánea (puntuación 5-R: intervalo entre el paro y la primera RCP ≤ 5 min, FV/Taquicardia ventricular paroxística, ausencia de un nuevo paro antes de dejar el servicio de urgencias, tiempo hasta la recuperación de la circulación espontánea ≤30 min y recuperación del reflejo pupilar). Esta puntuación se puede emplear en el servicio de urgencias para pronosticar la evolución en pacientes sometidos a HT. La puntuación ≥ 5 pronosticó buenos resultados neurológicos con sensibilidad del 82,5% y especificidad del 92,3%. En un estudio piloto de Japón, las altas concentraciones de las proteínas HMGB1 (high mobility group box 1) y S100B en el líquido cefalorraquídeo y S100B en sangre se asociaron con mala evolución neurológica en 25 pacientes con PCEH. En otro estudio de Japón, se evaluaron TC iniciales con la puntuación de TC del programa modificado de accidente cerebrovascular de Alberta (m-ASPECT) y se mostró que es útil para pronosticar una mala evolución. La puntuación APACHE III y la puntuación PCEH no fueron útiles para pronosticar la evolución entre 123 pacientes tratados en una UCI australiana tras un paro cardíaco extrahospitalario, hospitalario o en la UCI. La puntuación PCEH mostró exactitud moderada para pronosticar la mortalidad a 30 días y fue levemente mejor que la puntuación APACHE III 9. Centros de paro cardíaco Hay tendencia a tratar a los pacientes pos paro cardíaco en centros especializados que pueden efectuar cateterismo cardíaco durante las 24 horas, los 7 días de la semana. No está demostrado si eso produce mejores resultados. En un estudio coreano de 27662 pacientes con PCEH sin recuperación de la circulación espontánea antes de llegar al hospital, se comprobó mayor tasa de supervivencia entre los pacientes que fueron trasladados a centros con gran volumen de pacientes (4,78%) en relación con los que fueron trasladados a centros con escaso volumen de pacientes (1,43%) y aunque el tiempo de traslado fuera más prolongado. En otro estudio de Corea se halló la misma asociación entre mayor volumen de casos de PCEH tratados y mayor supervivencia hasta el ingreso y el alta del hospital. En contraste con los datos de estos estudios, el análisis de la base de datos CARES de los EE. UU indicó que la supervivencia varió considerablemente, pero no se asoció con el volumen de casos de PCEH de cada hospital. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira