Los peligros de un exceso de O2
Era 0635. Larry y Adriane siempre llegaron a la estación a principios de revisar el camión y, si una llamada tarde entró, tomó tan Greg y Chad podrían bajar en el tiempo. Este fue un acuerdo al Medic 2 equipos compartidos, y funcionó bien para ellos.
Como Adriane desprotegido los cilindros D y el tanque M, dijo sin darle importancia: "Es mejor estar seguro que tenemos un montón de ceros.Estamos por una llamada de dolor en el pecho. "" Cuidado con la boca ", dijo Larry, sonriendo mientras le lanzó el último de los Twinkies que había salvado. "¿Sabes lo que pasa cuando dices cosas como esas."
Veinte minutos después estaban en la casa de Doris, una de sus pacientes regulares, un tipo de 64 años de edad, 2 diabético que era, de hecho, experimentando dolor en el pecho que se describe como 5 en una escala de 0 a 10.
Aunque Larry unido el 12 derivaciones, Adriane señaló el oxímetro de pulso leer 97% en aire ambiente, por lo que puso Doris en una máscara sin recirculación de aire y giró el oxígeno a los 15 litros por minuto . "No se puede tener suficiente de este buen material", dijo. "Vamos que se incorporó al 100% para aquellas células del corazón."
Después de dar una aspirina, a partir de una vía intravenosa y dando un chorro de nitroglicerina, que transportan Doris al cercano hospital de nivel III, donde se dirigió inmediatamente al laboratorio de cateterismo, tiene un stent en la arteria coronaria derecha, se dirigió a la CCU y, finalmente, regresó a su casa tres días más tarde, me sentiré bien.
"Buen trabajo, chicos", dijo el Dr. Chutney en la revisión de las historias de la semana que viene ", pero aquí hay algo que tienen que pasar junto a vosotros. No hacemos 15 litros por minuto sin retorno para los pacientes con dolor torácico de rutina más "
"¿Por qué", dijo Adriane. "En mi libro dice que no se preocupe por los problemas de exceso de oxígeno, que sólo se desarrollan después de varios días de más de 50% de oxígeno inspirado entregado a presiones más altas de lo normal."
"¿Qué libro estás leyendo desde, Adriane? "preguntó el doctor Chutney.
"Desde mi libro naranja", dijo Adriane, " Atención de emergencia y transporte de los enfermos y heridos, séptima edición, de mi clase de nuevo EMT en 2000. "
En 2000, que fue lo que nos enseñaron acerca de la terapia de oxígeno para los pacientes con dolor torácico. Pero los tiempos han cambiado.Ahora sabemos que, si bien un poco de oxígeno puede ser bueno, más no es necesariamente mejor.
"¿Qué libro estás leyendo desde, Adriane? "preguntó el doctor Chutney.
"Desde mi libro naranja", dijo Adriane, " Atención de emergencia y transporte de los enfermos y heridos, séptima edición, de mi clase de nuevo EMT en 2000. "
El Problema
Siempre hemos sabido que el oxígeno es necesario para toda la vida animal, y que la falta de oxígeno daña los tejidos. Está fuera de discusión que los pacientes que están hipóxicos deben recibir oxígeno suplementario. Lo que no siempre hemos conocido es que el exceso de oxígeno puede perjudicar a los pacientes en un número de maneras.
Uno de ellos es a través de especies reactivas de oxígeno (ROS), a menudo se llama radicales libres. Un radical es un átomo que tiene uno o más electrones no apareados. El oxígeno tiene dos electrones desapareados que hacen que sea susceptible a la formación de radicales.Cuando formulario ROS en las células, se pueden producir daños. Las células hipóxicas son susceptibles en gran medida a los ROS. Estos pueden dañar los tejidos de todo el cuerpo, pero de particular interés son los tejidos del pulmón, del corazón y del cerebro. No todos los radicales son malas, y el papel de los radicales es mucho más allá del alcance de este artículo, pero sabemos que los daños en las membranas plasmáticas, las mitocondrias y los sistemas endomembrane por ROS es significativo.
Las altas concentraciones de oxígeno también pueden causar atelectasia. El aire es alrededor del 21% de oxígeno y 79% de nitrógeno. Los alvéolos depende de nitrógeno para mantener la producción de surfactante y la permeabilidad alveolar; cuando se administran altas concentraciones de oxígeno, el oxígeno puede "lavar" nitrógeno y salir de los alvéolos susceptible a una falta de gas como el oxígeno se difunde hacia la sangre, haciendo que se colapsen. Este "lavado" puede ser deseable temporalmente en pacientes que están siendo preoxygenated para una rápida o retardada secuencia de intubación, pero con el tiempo se puede producir atelectasia, y esto no es bueno. Una vez que se lleva a cabo la intubación, una mezcla natural de los gases debe ser permitido para reconstituir en los pulmones para evitar el colapso de los alvéolos y atelectasia. Hay poco que ganar al alcanzar una presión de oxígeno de más de 100 mmHg.
Los pacientes con trauma
Durante los últimos 20 años que hemos estado en el hábito de dar oxígeno de alto flujo para casi todo el mundo. Cada paciente traumatizado obtiene oxígeno a 15 lpm con mascarilla sin recirculación de aire, independientemente de su saturación de oxígeno en la sangre. Lo que muchos no se dan cuenta es que esto no se enseña porque era beneficioso, pero debido a que se consideró un riesgo aceptable en las limitaciones temporales exigieron la eliminación de gran parte de la teoría de la medicina durante la revisión del plan de estudios de EMT-Basic 1994. Todo el mundo se le enseñó a entregar el oxígeno de alto flujo con válvulas unidireccionales sin entender por qué era beneficioso ... o potencialmente dañinos. No hay evidencia médica para apoyar esta práctica a menos que el paciente es hipóxico o en estado de shock.
En 2004, Tulane MDs Zsolt Stockinger y Norman McSwain monitoreados 5.090 pacientes de trauma que no requieren ventilación asistida para ver si el oxígeno suplementario mejoró sus resultados. Los resultados mostraron que aquellos que recibieron oxígeno no lo hizo mejor o peor que los que no lo hicieron. Los autores llegaron a la conclusión de oxígeno suplementario no mejora la supervivencia en pacientes traumatizados que no están en dificultad respiratoria. 1
Ha sido nuestra práctica tradicional de dar altas concentraciones de oxígeno a los pacientes con dolor torácico y MI, por razones que nadie mejor que "esta es la forma en que siempre lo hemos hecho." Como dijo el médico israelí Chaim Lotan en una conferencia en 2011 " Nos han lavado el cerebro con oxígeno ", aunque los datos recientes sugieren que tiene efectos nocivos que están mediadas principalmente por la vasoconstricción coronaria. "Antes de que me puse a buscar en los datos", dijo Lotan, "Yo no entendía la magnitud del daño que estaban causando al dar oxígeno." 2
Pacientes con dolor torácico
De hecho, es cierto que el 100% de oxígeno dada por sin retorno reduce el flujo de la arteria coronaria en un 30% después de 5 minutos.También reduce los efectos de los vasodilatadores tales como nitroglicerina. 3
Esto no es exactamente un resultado que habíamos deseamos, mientras que el tratamiento de un paciente con enfermedad de la arteria coronaria. Por esta razón, las directrices de atención de la Asociación Americana del Corazón de emergencias cardiacas tienen, desde 2010, recomienda lo siguiente: No hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de [oxígeno] en el SCA sin complicaciones. Si el paciente tiene disnea, hipoxemia o tiene signos evidentes de insuficiencia cardiaca, los proveedores deberán ajustar el tratamiento, basado en la monitorización de la saturación de la oxihemoglobina, con ≥ 94% (Clase I, Nivel de evidencia C). 4
En una revisión Cochrane de la literatura, los investigadores en Nueva Zelanda dirigido por Meme Wijesinghe encontró que, aunque la evidencia es limitada, se sugiere que el uso rutinario de oxígeno de alto flujo en MI no complicada puede resultar en un mayor tamaño del infarto y posiblemente incrementar el riesgo de mortalidad. 5
Estos autores concluyeron que es bien estableció que la tensión de oxígeno arterial es un importante factor determinante de la arteria coronaria el flujo sanguíneo y que la terapia de oxígeno de alto flujo puede causar una reducción en el gasto cardíaco y el volumen sistólico. Ellos concluyeron que no hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de oxígeno de alto flujo en el tratamiento de infarto de miocardio no complicado, y que puede aumentar la mortalidad.
Los pacientes con ictus deben ser manejados de manera similar. Administrar oxígeno suplementario para pacientes con accidente cerebrovascular que son hipoxémica o cuando saturaciones de oxígeno no son obtenibles; el objetivo es mantener una saturación de 94% o mayor.
Pacientes de accidente cerebrovascular
Los pacientes con EPOC
El papel del oxígeno en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha debatido durante décadas. Temas como un teórico "estímulo hipóxico" en los pacientes con EPOC e hipercapnia crónica han dado lugar a controversias sobre la cantidad de oxígeno que les daría. Mientras que la hipoxia se debe corregir rápidamente cuando existe, la definición de la hipoxia en términos de saturación de oxígeno ha sido poco claro.Por ejemplo, una persona normal sin una condición de espacio para respirar aire respiratorio por lo general tienen una saturación que varía de 97% -99%, dependiendo del volumen de ventilación pulmonar y otras variaciones respiratorias normales. Es casi imposible conseguir una saturación del 100% al respirar aire de la habitación.
Sabemos que una saturación del 90% se corresponde con aproximadamente 60 mmHg de presión, y ese es el umbral normal de la dificultad respiratoria. Sin embargo, los pacientes con EPOC pueden estar acostumbrados a una menor saturación, y por lo general les va bien en el 88% -92%.
En un estudio de 405 pacientes en Australia publicado en 2010, el Dr. Michael Austin y sus colegas compararon los resultados de los pacientes con EPOC que recibieron tratamiento con oxígeno de alto flujo estándar con los que recibieron tratamiento con oxígeno valorada por los paramédicos. Tratamiento con oxígeno titularon redujo la mortalidad en comparación con el oxígeno de alto flujo en un 58% para todos los pacientes. 6
En un estudio de 2012 de la ventilación no invasiva pre-hospitalaria en pacientes con edema pulmonar y / o EPOC, asma y neumonía, un equipo dirigido por el Dr. Bryan Bledsoe encontró que el uso de CPAP con un porcentaje bajo de oxígeno (FiO 2 ) de 28% -32% fue muy eficaz en el tratamiento de las urgencias respiratorias por los médicos. Como la mayoría de las configuraciones de CPAP proporcionan oxígeno al 100%, puede ser útil para los servicios de explorar el valor de usar las configuraciones con un menor porcentaje de oxígeno. 7
Los pacientes Reanimación Post-cardiacos
Ahora sabemos que, si bien la isquemia es responsable de la mayoría casos de paro cardiaco, la gestión de la reperfusión de las células cardíacas isquémicas es más complicado de lo que pensábamos. Debido al papel de ROS (radicales libres), ahora entendemos que una inundación de oxígeno en las células cardiacas previamente isquémicos es perjudicial.
Las últimas directrices de atención post-paro cardíaco de AHA recomiendan lo siguiente: Evitar el exceso de ventilación. Comience en 10-12 respiraciones / min y se valora para apuntar PetCO 2 de 35-40 mmHg. Cuando sea factible, se valora FiO 2 al mínimo necesario para alcanzar la SpO 2 igual a o mayor que 94%. 8
En copia de Adriane Emergencias y Transporte, la oximetría de pulso ni siquiera se mencionó porque no estaba disponible de las ambulancias a continuación. Ahora que rutinariamente monitor de SpO 2 para la mayoría de los pacientes y sabemos lo que hacemos acerca de los peligros de la hiperoxigenación, tiene sentido para dar sólo la cantidad de oxígeno que el paciente requiere.
Conclusión
En los primeros días del ccsme, mascarillas Venturi eran muy populares y utilizados habitualmente para los pacientes con EPOC y cardíacas. Tras la revisión de la EMT Curricular Nacional Norma 1994, éstas fueron abandonadas en gran parte porque se consideró altas concentraciones de oxígeno son un riesgo aceptable, teniendo en cuenta las limitaciones de tiempo del plan de estudios.Podemos ver una vuelta de mascarillas Venturi a EMS medida que nos volvemos más conscientes de la necesidad de limitar los porcentajes de oxígeno en nuestra terapia.
En los últimos 20 años, el debate en la terapia de oxígeno se ha limitado a alto flujo frente de bajo flujo. Dada la actual investigación y herramientas de evaluación disponible para nosotros, parece que el debate debe pasar a bajo flujo versus ningún suplemento de oxígeno a todos. Tenemos los medios para valorar la terapia de oxígeno a las necesidades de los pacientes, y los necesita más a menudo pueden ser satisfechas por el oxígeno de bajo flujo.
De ninguna manera se sugiere que los pacientes que necesitan oxígeno se negaron. La hipoxia se debe corregir inmediatamente.Pero usted puede tener demasiado de algo bueno.
De ninguna manera se sugiere que los pacientes que necesitan oxígeno se negaron. La hipoxia se debe corregir inmediatamente.Pero usted puede tener demasiado de algo bueno.
Referencias
1. . Stockinger ZT, McSwain NE Jr. prehospitalaria oxígeno suplementario en pacientes traumatizados: su eficacia y las repercusiones para la atención médica militar Mil Med, agosto 2004, 169 (8): 609-12.
2. Hughes S. oxígeno para MI: más daño que bien? TheHeart.org, www.theheart.org/article/1270299.do .
3. PH McNulty, et al. . Efectos de la administración de suplementos de oxígeno en el flujo sanguíneo coronario en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco Am J Physiol Corazón Circ Physiol, 2005, 288: H1057-62.
. 4 Circulation , 2010, 122: S787-817.
. 5 Wijesinghe M , K Perrin , Ranchord A , Simmonds M , Weatherall M , Beasley R .. El uso rutinario de oxígeno en el tratamiento del infarto de miocardio: revisión sistemática del corazón, 2009, 95: 198-202.
6. Austin MA, Testamentos KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Efecto de alto flujo de oxígeno en la mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en fase pre-hospitalaria: ensayo controlado aleatorizado. BMJ, 2010 Oct 18; 341: c5462.
7. Bledsoe BE, Anderson E, Hodnick R, L Johnson, Johnson S, Devendorf E. concentración de presión positiva continua de oxígeno de baja fraccional es eficaz en el ámbito prehospitalario. Prehosp Emerg Care, 2012 Apr-Jun; 16 (2): 217 - 21.
. 8 Circulation, 2010, 122: S768-86.
William E. "Gene" Gandy, JD, LP, ha sido un educador paramédico y EMS por más de 30 años. Se ha implementado un programa paramédico grado asociado de dos años de un colegio comunitario, servido como un voluntario y pagado paramédico, y se practica en tanto en zonas rurales como urbanas y en la industria petrolera offshore. Ha testificado ante el tribunal como testigo experto en varios casos relacionados con los proveedores de EMS y conferencias sobre aspectos médicos / legales del SME. Vive en Tucson, AZ.
Steven "Kelly" Grayson, NREMT-P, CCEMT-P, es un paramédico de cuidados críticos de Acadian Ambulance en Louisiana. Él ha pasado los últimos 14 años como un campo paramédico, paramédico de cuidados críticos de transporte, supervisor de campo y educador. Él es un ex presidente de la Sociedad ccsme Instructor Luisiana y miembro de la junta de la Asociación de Luisiana de los técnicos sanitarios en el Registro Nacional. Él es un conferencista frecuente ccsme y autor del libro En vuelo: Historias de un paramédico de la vida, la muerte y todo en el medio , y el popular blog Un día en la vida de un conductor de ambulancia .
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